医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，医保个人账户基金专款专用、不容侵占。近期，多地曝出定点零售药店串换商品、盗刷冒刷、违规促销、协助套现等突出问题，严重扰乱医保秩序、损害基金安全。为全面强化医保基金监管，规范定点零售药店经营服务行为，维护参保人员合法权益，现就进一步加强定点零售药店管理、规范医保个人账户使用有关事项通告如下：
一、严守政策红线，严禁各类违规行为
各定点零售药店必须严格执行医保政策规定，全面规范医保结算行为，严禁下列违法违规情形：
（一）将化妆品、保健品、日用品、食品等串换为药品、医疗器械，违规纳入医保个人账户结算。
（二）以买药赠礼、捆绑搭售、返现返利等方式违规促销医保药品、处方药，诱导参保人员超量购药、套取资金。
（三）协助、诱导、组织参保人员空刷、盗刷、冒刷医保凭证，虚构交易套取个人账户基金。
（四）无处方销售处方药、伪造处方、虚开药品、超量售药，为药品回流、倒卖提供便利。
（五）伪造购销记录、上传虚假数据、规避视频监控、不按规定留存交易凭证，逃避医保监管。
（六）为他人转借、买卖医保凭证，套现返利、倒卖药品提供场所、设备及结算便利。
二、压实主体责任，强化药店内部管控
（一）健全内控机制。建立医保基金使用审核、台账登记、自查自纠制度，定期开展政策培训与风险排查，确保经营全程合规。
（二）规范人员管理。执业药师须在职在岗、持证履职，严禁挂证、替岗，严禁从业人员参与任何欺诈骗保活动。
（三）严格数据管理。按要求实时、准确上传进销存、处方、结算等数据，保障医保交易可查询、可追溯、可监管。
三、严明监管纪律，从严处置违规行为
对存在违法违规使用医保基金行为的定点零售药店，一经查实，依法依规采取约谈整改、追回基金、暂停结算、解除协议、行政处罚等措施；情节严重、性质恶劣的，公开曝光。
参保人员应妥善保管本人医保凭证，不得出租、出借、转让、冒用，不得参与套取医保基金、倒卖药品。对违规参保人员，依法采取暂停联网结算、追回违规基金等处理；涉嫌违法的，一并追究法律责任。
医保基金安全关乎民生福祉，规范使用人人有责。各定点零售药店要以案为鉴、自查自纠、守法经营；广大参保群众要提高防范意识、珍惜个账权益、拒绝违规行为。师市医保部门将持续加大暗访、稽核力度，以零容忍态度坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。
第六师医疗保障局
2026年4月29日
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