中煤能源新疆天山煤电有限责任公司106煤矿“7·1”非正常死亡事件调查报告

2023年7月1日10时35分，中煤能源新疆天山煤电有限责任公司106煤矿，发生一起人员猝死事件，致使安检员李某某非正常死亡。

第六师五家渠市应急管理局成立了事件调查工作组，依据《中华人民共和国安全生产法》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过对事件有关人员的问询取证、有关原始资料的调查分析、结合呼图壁县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》和呼图壁县公安局治安大队出具的《死亡证明》，认真调查了解事件发生的经过、原因，经过仔细研究分析，认定了该事件性质，提出了工作建议。

一、事件发生单位概况

（一）矿井概况

中煤能源新疆天山煤电有限责任公司106煤矿位于新疆昌吉州呼图壁县南部雀尔沟镇天山北麓，属于新疆准南煤田白杨河矿区，井田面积约9.6平方公里。矿井项目于2009年9月经新疆兵团批准开工建设，2019年取得采矿许可证、安全生产许可证，核定产能180万吨/年。

（二）矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为正常生产矿井。

1.采矿许可证

证号为：C6500002018121110147536，发证机关：新疆维吾尔自治区自然资源厅，有效期为2022年9月6日至2037年9月6日。

2.安全生产许可证

证号为：（新兵）MK安许证〔2023〕5号，发证机关：新疆生产建设兵团发展和改革委员会，有效期为2023年4月24日至2025年11月20日。

3.营业执照

证号为：91652323679250507B，发证机关：国家市场监督管理总局，有效期为2008年8月21日至2058年8月20日。

4.矿长安全资格证

矿长：杨涛，证号有效期为2022年8月5日至2025年8月4日。

二、事件发生经过及救援情况

2023年7月1日10时35分，安检员李某某在通风行人斜巷上口信号硐室处向调度室报告自己身体难受不舒服、浑身没劲，需安排人带着担架救援，调度员陈某某接到李某某的报告后立即向值班主任魏某某汇报，魏某某立即向安全总监刘某某进行了汇报，调度员陈某某同时安排开拓一队人员协助救援，随即又通知救护队出动救援，10时36分调度员陈某某通知机运科袁某某安排电车司机拉3节人行车接运李某某。现场救援人员使用风筒做简易担架将李某某从通风行人斜巷上口向大巷转移，10时49分现场救援人员与前来接应的人行车在集中辅运大巷800米处相遇，随即使用人行车运送人员，11时4分李某某升井，120急救车和医护人员已在井口待命，11时25分李某某被送往雀尔沟卫生院进行急救，因雀尔沟卫生院医疗条件有限，随即又被送往呼图壁县医院抢救，16时25分经呼图壁县医院全力抢救无效死亡。

三、事件调查及性质认定情况

第六师五家渠市应急管理局事件调查工作组成立后，立即组织对有关人员进行问询取证，对有关原始资料进行调查分析，结合呼图壁县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》和呼图壁县公安局治安大队出具的《死亡证明》。经调查，事发时死者李某某在通风行人斜巷上口信号硐室处，两次向调度室报告自己身体不舒服需要救援，通过调取死者李某某在井下的行走路线，此期间死者李某某行走路线上巷道支护完整、通风良好，无温度、气体、粉尘、断电等异常报警情况，也未发现有其他外力（顶板、冲击低压、瓦斯、煤尘、机电、运输、爆破、水害、火灾等）致伤的因素，呼图壁县人民医院认定死者李某某的死亡原因为心源性猝死，呼图壁县公安局治安大队对死者李某某进行尸表检查，排除暴力致死。

    经全面调查后，我局认定中煤能源新疆天山煤电有限责任公司106煤矿“7·1”事件，是一起发生在工作过程中死者李某某因突发疾病导致的猝死事件。

四、防范措施及工作建议

在事件调查中，发现中煤能源新疆天山煤电有限责任公司106煤矿，井下一线工人年龄偏大，对员工急救知识培训不到位。建议中煤能源新疆天山煤电有限责任公司106煤矿：一是要对井下年龄偏大的一线工人适当调整到工作强度较低的工作岗位，在招聘新员工时，要充分考虑年龄因素，尽量招聘年龄较小的员工；二是要加强对全体员工急救知识的培训，尤其是要加强对心肺复苏和人工呼吸的现场操作培训，使每名员工都能熟练掌握现场急救的规范操作流程；三是加强煤矿职业卫生工作，定期开展职工健康体检，井口设置医疗救援站，并配备相应的医疗设备、急救药品及医护人员。

第六师五家渠市应急管理局

2023年7月8日