芳草湖农场新疆芳草天润牧业有限责任公司“7·5”一般坍塌事故调查报告

芳草湖农场新疆芳草天润牧业有限责任公司“7·5”一般坍塌事故调查报告

2024年7月5日16时25分，芳草湖农场23连新疆芳草天润牧业有限责任公司在3号赶牛通道西侧开展粪沟改造施工时，发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失103万元。

事故发生后，师市党委、师市高度重视，师市主要领导要求做好事故善后处置工作，迅速查明事故原因，依法严肃查处事故相关责任人及单位。

为依法做好事故调查处置工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，2024年7月10日师市成立了由师市应急管理局牵头，师市公安局、人社局、总工会组成的新疆芳草天润牧业有限责任公司“7·5”坍塌事故调查组，邀请师市纪委参与，依法组织开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查问询、提取资料和制作文书等方式，依法进行了调查。现已查明事故发生单位和人员情况，事故发生及救援情况，直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并提出了对相关单位和有关责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施及建议。

经调查认定，新疆芳草天润牧业有限责任公司“7·5”坍塌事故是一起因违反施工规定造成的一般坍塌生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.新疆芳草天润牧业有限责任公司（简称“天润牧业”）。成立于2016年10月24日，统一社会信用代码：91652323MA77749X2X。经营范围为：奶牛养殖、销售生鲜收购、牲畜饲养、畜产品销售、饲草料加工、畜牧技术咨询服务等。股份制企业，饲养规模5000头奶牛，年产2.8万吨牛奶，从业人员113人，内设行政中心、挤奶中心、TMR中心、技术中心。法定代表人：周建国，党支部书记、董事长，负责公司全面工作。总经理颜雷，全面负责牧场内安全生产、防火安全等。

2.新疆恒源水务有限公司劳务派遣分公司（简称“恒源水务劳务派遣公司”）。成立于2020年4月13日，统一社会信用代码：91659004MA78MNBY8L。负责人：王以生，经营范围为：劳务派遣；农业灌溉引供水等。

3.新疆芳草天润牧业有限责任公司粪沟改造项目概况。2024年，天润牧业计划开展赶牛通道粪沟改造工作，项目计划将原直径为80厘米的地下排污管线改造为总长80米、宽2.3米、深3.2米，用混凝土浇筑并加盖盖板的明渠。项目由自然人戴**（身份证号65**************56）负责组织施工。恒源水务劳务派遣公司以劳务派遣形式与天润牧业签订《劳务派遣协议（粪沟）》，派遣戴**等24人前往从事该项目劳务作业。作业现场使用的挖掘机及其驾驶员李*均系戴**在自由市场临时雇佣。

（二）事故发生单位安全管理情况

天润牧业建立了安全管理体系，编制了《相关方及外用工（单位）管理制度》等安全管理制度汇编，制定了安全教育培训计划，现有专职安全管理人员1名（周栋），但未严格组织实施，未将劳务派遣员工纳入公司统一管理。

（三）事故发生经过

7月1日，天润牧业开始粪沟施工作业。7月5日15时，挖掘机司机李*驾驶挖掘机负责开挖管沟，并将原排污管上方土方挖开后，当事人叶**在管沟内负责清理土方，现场无其他人员。16时25分许，李*准备休息，将挖掘机熄火后，听到有人发出一声异响，后便发现叶**腰部以下被土埋压，上半身趴在支撑立柱方形水泥基座上。李*见状下到管沟内询问叶**身体情况，叶**告知腰部疼痛。李*随即向戴**电话汇报情况，在其向戴**打电话过程中，叶**自行抽出下半身坐在水泥基座上休息。叶**休息约3分钟后上半身开始扭动。16时41分许，天润牧业3名员工将叶**抬至地面。16时56分，送至芳草湖农场人民医院并开始抢救。17时49分，叶**经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事发位置在该改造项目第一段：芳草天润奶厅到3号圈粪污管道，位于3号赶牛通道西侧粪沟17米处（西侧彩钢建筑基础底座，东侧散落土质为湿陷性沙土），现场东侧地面混凝土浇筑地面，地面下方有戈壁料垫层，垫层下为湿陷性沙土，涉及作业面计划总长38米，宽2.3米，最终深度3.2米，事发时开挖深度2.6米。现场情况具体详见下图。

 

图 天润牧业事故位置现场图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失103万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月5日17时30分，天润牧业向芳草湖农场报告事故信息。接报后，芳草湖农场党委常委、武装部部长闫波指派芳草湖农场应急管理和生态保护办公室负责人董儒赶赴现场开展应急救援和善后处置工作。21时58分，闫波向师市应急管理局电话报告，师市应急管理局接报后即向师市主要领导和兵团应急管理局报告。

（二）事故现场应急处置情况

2024年7月5日16时25分许，挖掘机驾驶员李*发现叶**被土方压埋后，边询问叶**受伤情况边电话通知戴**；16时33分，李*呼叫路过的天润牧业实习生刘**，刘**现场查看后，返回办公室报告实习老师图**萨；16时34分图**萨、刘**、哈**到达现场与李*一起开展救援，救援过程中图**萨电话通知了该公司安全管理人员周*；16时39分，天润牧业副总经理白*到达现场并指挥救援，随后周*到达现场并协助救援；16时41分，叶**被抬出管沟，并由该公司员工韩**驾驶私家车将其送往芳草湖人民医院，途中与戴**汇合；16时56分，到达医院并开始抢救；17时30分，天润牧业向芳草湖农场报告事故信息；17时45分，芳草湖农场应急管理和生态保护办公室，芳草湖垦区公安局刑侦大队、芳草湖派出所相继赴事故现场进行勘察和询问事故全部经过；17时49分，叶**经抢救无效死亡；19时20分，芳草湖农场应急管理和生态保护办公室，芳草湖垦区公安局刑侦大队、芳草湖派出所等相关人员离开事发现场，现场救援结束。

7月6日，兵团应急管理局主要领导，师市分管领导，师市应急管理局、农业农村局等到天润牧业详细了解事故发生原因及应急处置情况，开展了前期调查问询。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，天润牧业第一时间将叶**送往芳草湖农场人民医院抢救。7月7日，天润牧业、戴**等与死者家属达成一致，签订了工亡赔偿协议书，叶**（死者）已于当日安葬，至此善后工作处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，天润牧业能够立即开展现场应急处置。芳草湖农场接到事故报告后，立即安排人员赶赴现场开展初步调查。应急处置评估良好。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：施工现场管沟无边坡防护措施坍塌造成现场作业人员死亡。

（一）直接原因分析

天润牧业未进行现场勘察、设计，在施工作业前未制定粪沟改造施工方案。施工过程中，因空间局限不满足两侧预留边坡的条件，管沟开挖时采用垂直开挖的方式，但开挖过程中未对立面采取支撑防护措施。事发时，沟壁东侧土方坍塌，叶**面朝西侧，被坍塌土方撞击后身体前扑，胸口撞击在管沟西侧方形水泥基座上，导致胸骨骨折伤及内脏。违规组织施工是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.企业安全生产主体责任缺失

天润牧业未落实建设单位主体责任，未委托设计单位进行设计；未按规定委托专业资质的施工单位进行施工，将粪沟改造项目交给不具备安全生产条件的自然人戴**组织施工；未对施工作业人员进行安全教育及技术交底，未向作业人员提供劳动防护用品，未编制施工方案；施工作业中现场无监护人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定。未对劳务派遣员工进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款规定。未对进场施工作业的挖掘机操作人员资质进行审查。企业主要负责人未履行法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（四）项规定。

恒源水务劳务派遣公司未对被派遣的员工进行必要的安全教育和培训，未与被派遣员工签订劳务合同，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款规定。

2.承包人不具备安全生产条件。自然人戴**，系芳草湖农场6连正式职工，2020年以来在天润牧业承接各类零星工程，在不具备施工能力的情况下，私自承接工程项目，并以劳务派遣的形式，挂靠恒源水务劳务派遣公司与天润牧业签订劳务派遣协议。对临时雇佣进场作业人员未进行安全教育培训，施工现场未落实安全防护措施。在未查验挖掘机驾驶员李*培训取证、挖掘机登记情况下临时雇佣开展施工作业。

3.属地监管不到位。2024年以来，芳草湖农场党委召开党委常委会4次传达学习了习近平总书记和李*总理关于安全生产、应急管理相关重要指示批示，2次研究危房整治，3次研究道路交通，1次研究消防工作，1次研究防灾减灾救灾工作；农场召开1次行政常务会议、4次安全生产及防火委员会会议，对安全生产工作进行安排部署。2024年2月1日，师市安委会印发《师市党政领导、分管领导、部门领导安全生产和消防检查记录》的通知，规定党政主要领导每两个月带队检查1次、分管领导每月带队检查1次。上半年，芳草湖农场党委书记、政委阿余拉哲仅对2家企业检查1次；芳草湖农场党委副书记、场长潘平带队检查3次，其中6月22日仅指出企业灭火器过期1项问题；芳草湖农场党委常委、武装部部长闫波带队检查6次，其中有3次检查危房整治、3次检查工业企业，5月22日带队检查某工业企业未发现问题；芳草湖农场党委常委、副政委曹森林带队检查8次，仅对畜牧行业检查1次，指出问题1项。芳草湖农场学习传达多，研究研判少，现场检查更少。芳草湖农场贯彻落实会议精神不迅速，存在形式主义、官僚主义，7月3日师市安委会召开2024年第五次（扩大）会议，要求各单位各部立即组织开展安全大排查大整治行动。但芳草湖农场安委会在事故后7月6日才印发了《关于开展安全生产大排查大整治工作的紧急通知》，部署开展大排查大整治行动；7月7日才召开农场安全生产会议；农场农业和林业草原中心7月4日仅领学了相关会议精神，但未对行业安全管理工作进行安排部署。在事故发生后，芳草湖农场未及时向师市报告事故信息，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条规定。

为深刻汲取近期事故教训，7月12日师市安委会召开生产安全事故警示教育会，芳草湖农场作为事故发生地，本应深入反思自省，深刻汲取教训，本应参加会议的芳草湖农场党委常委、武装部部长闫波未履行请假手续无故缺席会议，后经电话通知才在会议开始两个小时后进入会场参会，芳草湖农场分会场参会人员会议期间翻阅手机，来回走动，不遵守会议纪律，无视规章制度，尽显作风散漫、疲沓之态。

芳草湖农场农业和林业草原中心负责农场畜牧兽医服务管理工作。今年上半年检查包含天润牧业在内的11家养殖企业5次，仅发现1条安全隐患，对农场畜牧养殖企业每月报送的安全生产自查情况不研究不分析不研判，未能及时发现畜牧养殖企业存在施工作业情况，履职尽责不到位。

芳草湖农场应急管理和生态保护办公室负责农场安全生产和应急管理工作，履行农场安委会办公室工作职责。2024年年初，制定印发了《芳草湖农场各企业安全生产检查计划表》；2月1日，印发了《关于建立农场安全生产“四个清单”工作机制的通知》，履行了农场安全生产和应急管理职责。但在履职工作中，未及时对农场行业部门履职情况进行督导检查。

4.行业监管不到位。师市农业农村局作为师市农业行业管理部门，按照年度安全生产监管计划和方案，每月组织风险研判，多次印发工作提示，安排下属畜牧兽医工作站对师市畜牧养殖企业开展安全检查，局分管领导马旭虽带队对六运湖农场、土墩子农场、芳草湖农场、红旗农场畜牧养殖企业检查7次，但未跟踪落实隐患整改情况。7月1日至2日，组织召开农业农村工作现场会，才对安全生产进行了一次安排部署。7月3日师市安委会召开2024年第五次（扩大）会议，要求各单位各部门立即组织开展安全大排查大整治行动后，仍然没有根据会议要求再安排、再部署，直到7月9日事故发生后才印发《关于当前农业领域安全生产工作的提示函》。师市畜牧兽医工作站2024年半年以来仅组织各团场开展过一次畜牧养殖企业在建施工项目摸排，但未深入实地检查。师市农业农村局、畜牧兽医工作站风险研判未涉及畜牧养殖企业零星施工管理内容，研判内容不全，日常安全监管存在盲区。师市畜牧兽医工作站对各团场每月报送的安全生产监管台账中存在的内容单一、隐患数量少等问题，缺乏必要的督促和整改手段，履职尽责不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员（2人）

戴**，男，群众，2020年以来在天润牧业承接各类零星工程，在不具备安全生产条件的情况下，私自承接天润牧业粪沟改造项目，临时雇佣无挖掘机操作证的驾驶人员开展管沟开挖工作，负直接责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，建议移送公安机关追究刑事责任。

颜*，男，群众，2022年12月任天润牧业总经理，对天润牧业将粪沟改造项目委托给不具备安全生产条件的戴**组织施工失管失察，其本人未履行主要负责人职责，未要求对进场施工作业的挖掘机操作人员资质进行审查，现场作业时未安排监护人员，未组织制定施工方案，负主要领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，建议移送公安机关追究刑事责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

周**，男，中共党员，2016年兼任天润牧业董事长，作为天润牧业法定代表人、主要负责人，对天润牧业将粪沟改造项目委托给不具备安全生产条件的戴**组织施工失管失察，其本人未履行主要负责人职责，未要求对进场施工作业的挖掘机操作人员资质进行审查，现场作业时未安排监护人员，未组织制定施工方案，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（三）（四）项规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定依法给予行政处罚。

颜*，男，群众，2022年12月任天润牧业总经理，对天润牧业将粪沟改造项目委托给不具备安全生产条件的戴**组织施工失管失察，其本人未履行主要负责人职责，未要求对进场施工作业的挖掘机操作人员资质进行审查，现场作业时未安排监护人员，未组织制定施工方案，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（三）（四）项规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定依法给予行政处罚。

周*，男，群众，2020年3月任天润牧业安全管理人员。作为安全员，未及时制止消除事故隐患，负安全管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

新疆芳草天润牧业有限责任公司，未落实建设单位主体责任，未委托设计单位进行设计，将粪沟改造项目交给不具备安全生产条件的自然人戴**组织施工，未委托专业资质的施工单位进行施工；未对施工作业人员进行安全教育及技术交底，未向作业人员提供劳动防护用品，未编制施工方案；施工作业中现场无监护人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款，第四十九条第一款规定，建议由师市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定依法给予行政处罚。

新疆恒源水务有限公司劳务派遣分公司，未对被派遣的员工进行必要的安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款规定。建议师市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项规定依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

李*，男，群众，挖掘机驾驶员，针对无证操作及其挖掘机未登记问题建议由师市农业农村局调查处理。

新疆芳草天润牧业有限责任公司，发生生产安全事故，造成1人死亡，建议由师市农业农村局按照有关规定将其列入安全生产严重失信主体名单。

新疆恒源水务有限公司劳务派遣分公司，随意委托他人签订劳务派遣协议，内部制度执行不到位、管理混乱，存在失控风险，建议新疆国兴农业发展集团有限责任公司纪委依规依纪调查处理。未按照《劳务派遣许可办法》相关规定依法规范劳务派遣用工管理，建议移送师市人社局进行调查处理。

芳草湖农场，属地责任落实不到位，发生事故后未及时上报，建议芳草湖农场向师市作出深刻书面检查，由师市安委会约谈。

师市农业农村局，监管责任落实不到位，对行业领域内安全生产监督管理不到位，建议师市农业农村局向师市作出深刻书面检查，由师市安委会约谈。

五、事故整改和措施建议

师市各级各部门各单位要切实提高政治站位，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高思想认识，牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识，时刻绷紧安全生产这根弦。要深刻汲取近期兵团及师市事故教训，清醒认识当前安全生产工作的严峻形势，认真贯彻落实师市党委、师市关于安全生产工作的要求，全面提升安全生产工作水平。

（一）严格落实党政领导干部安全生产责任制。师市各级各部门必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，切实增强“四个意识”，牢固树立安全发展、依法治理理念，综合运用巡查暗访、督导检查等措施，加强组织领导，强化属地管理，有效防范安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故，促使各级领导干部切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）切实履行农业行业部门监管责任。师市农业农村局要按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的要求，进一步加大日常监管力度，对重点畜牧养殖区域采取巡检、抽检等方式进行逐级检查，及时发现问题隐患，限期整改，跟踪落实。特别是针对因防疫工作需要不能进入养殖、生产区域的要采取视频监控等信息化手段进行监管，做到特殊作业、施工作业“无视频、不作业”。

（三）压紧压实企业主体责任。新疆芳草天润牧业有限责任公司要按照《关于印发<新疆生产建设兵团落实生产经营单位安全生产主体责任规定>的通知》要求，严格落实安全生产主体责任，切实加强对从业人员包括临时务工人员、劳务派遣工的安全培训教育，规范从业人员的安全生产行为，提高生产现场安全管理能力。各有关部门要依法督促建设、施工、设计、监理等各方落实主体责任，建立施工现场安全生产技术管理制度，施工作业前必须编制施工方案，施工方案必须按规定进行审批或论证，施工作业前必须申请开工报告并进行安全技术交底，施工过程中必须按照施工方案施工，施工方案完成后必须经验收合格方可进入下步工序，保证施工现场安全生产组织协调到位，确保安全生产管理制度落实到位，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。