第六师五家渠市关于健全重特大疾病 医疗保险和救助制度的实施方案
第六师五家渠市关于健全重特大疾病
医疗保险和救助制度的实施方案
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《兵团关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新兵办发〔2022〕31号）精神，结合师市实际，提出如下实施方案。
一、救助范围
（一）救助对象范围
师市医疗救助对象是指持有六师户籍或参加六师基本医保且按时缴费的以下四类人员：
1.第一类救助对象为特困人员、孤儿。
2.第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。
3.第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。
4.第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者具体是指提出医疗救助申请之前12个月家庭总收入扣除个人负担医疗费用后，人均月可支配收入不超过师市最低生活保障标准的1.5倍，且除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付个人负担医疗费用的重病患者。因病致贫重病患者家庭具体的财产标准参照《兵团居民最低生活保障审核确认实施办法》标准执行。
具有多重身份的救助对象，按照就高不就低的原则实行救助，不得重复救助。
（二）救助费用保障范围
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家、兵团有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
二、救助标准
（一）参保资助。全面落实居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对第一类救助对象给予全额资助，对第二类救助对象、低保边缘家庭中的未成年人（18周岁以下）和老年人（60周岁及以上）以及五年过渡期内纳入监测范围的易返贫致贫人口给予60%的定额资助。
（二）医疗费用救助。按照救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。
1.分类设定年度起付标准。第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象年度起付标准为2000元，第四类救助对象年度起付标准为6000元。
2.分类设定救助比例和年度救助限额。经基本医保、大病保险等报销后个人负担的符合规定的医疗费用，对第一类救助对象按90%的比例救助，年度救助限额为5万元；对第二类救助对象按80%的比例救助，年度救助限额为4万元；对第三、四类救助对象分别按70%和60%的比例救助，年度救助限额为3万元。
3.门诊和住院救助共用年度起付标准和年度救助限额，报销比例保持一致。门诊救助病种范围与师市基本医保门诊慢特病病种范围保持一致。
（三）倾斜救助。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。第一类救助对象不设年度起付标准，按照90%的比例救助，年度倾斜救助限额为10万元；第二、三、四类救助对象年度起付标准为2万元，按照80%的比例救助，年度倾斜救助限额为10万元。
三、救助程序
（一）救助对象认定程序
1.第一类救助对象，由师市民政部门按照师市特困人员及孤儿、事实无人抚养相关程序认定。
2.第二类救助对象中的低保对象和第三类救助对象中的低保边缘家庭成员由师市民政部门按照相关程序认定。
3.第二类救助对象中的返贫致贫人口和第三类救助对象中的纳入监测范围的易返贫致贫人口由师市乡村振兴部门按照《兵团党委农村工作领导小组关于健全防止返贫动态监测和帮扶机制实施办法》有关规定执行。
4.第四类救助对象的认定程序
（1）受理。因病致贫重病患者向户籍地或参保地团场（街道）社保所提出申请，并提供以下材料：《因病致贫重病患者医疗救助申请表》；本人身份证、户口本、结（离）婚证及复印件；本人及家庭成员收入证明、缴纳五险一金证明；本人及家庭成员车辆、房产、经商信息（如：房产证、租赁协议、购房合同、票据、营业执照等）；医疗卫生单位出具的病历、诊断证明或出院证明；医疗费用结算单；其他需要提供的证明材料。团场（街道）社保所审核资料齐全后，受理因病致贫患者救助申请。
（2）初审。团场（街道）社保所受理后，将汇总后的书面材料报送团场（街道）社会事务办公室。由团场（街道）社会事务办公室组织人员入户调查核实家庭经济状况，提出初审意见，并在申请人所在连队（社区）公示7天。公示期满无异议的，团场（街道）社会事务办公室应当及时将申请材料、家庭经济状况调查核实结果、初审意见等相关材料报送团场（街道）社会救助联席会议机制。
（3）审核。团场（街道）社会救助联席会议机制应当自收到团场（街道）社会事务办公室上报的相关材料后5个工作日内，按照不低于30%比例入户抽查，并提出审核确认意见。公示5天后将无异议的因病致贫重病患者人员信息报送至师市民政局。
（4）确认。师市民政局与相关部门核查申请人家庭经济财产状况的真实性，作出认定，并将审核通过后的因病致贫重病患者人员信息推送至师市医保局，由医保局在医保信息系统内进行标识和更新，纳入医疗救助范围。
（二）救助程序
1.标识和更新。每月5日前，师市民政局、乡村振兴局应按类别将当前救助对象及新增、退出人员名单推送给师市医疗保障局，师市医疗保障局及时在医保信息系统内进行标识和更新，纳入医疗救助范围。
2.参保资助。每月15日前，师市医疗保障局将变更后的参保人员信息及时推送给五家渠税务局，五家渠税务局根据师市医疗保障局变更后的参保身份信息开展个人基本医保费征缴工作，确保符合条件的救助对象及时享受参保资助政策。
3.医疗费用救助。已认定的第一、二、三类救助对象直接纳入“一站式”结算。已认定的第四类救助对象，认定之前发生的符合救助范围的医疗费用由团场（街道）医保经办机构办理救助金给付业务，认定之后发生的符合救助范围的医疗费用直接纳入“一站式”结算。
四、工作措施
（一）强化三重制度综合保障
1.确保困难群众应保尽保。各团场、街道要发挥党政主体责任，推进全民参保计划落地见效，确保困难职工群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其应保尽保、及时参保。已享受参保资助政策的救助对象，因动态调整退出资助范围的，其当期享受的相应资助金额可不退还至医疗救助基金账户。动态新增的符合参保资助条件的救助对象，医疗救助基金按规定及时给予资助。（师市医疗保障局、民政局、乡村振兴局，五家渠税务局按职责分工负责）
2.促进三重制度互补衔接。有效发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，在实施大病保险普惠政策基础上，落实特困人员、低保对象和返贫致贫人口职工大病保险起付线降至60%、居民大病保险降至50%、报销比例提高5个百分点、不设封顶线的倾斜支付政策。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。不断完善易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。（师市医疗保障局、民政局、乡村振兴局按职责分工负责）
（二）建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制
3.强化高额医疗费用支出预警监测。将第三类救助对象中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过2000元的，及时纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。对参加六师基本医保人员中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过统筹区居民上年度人均可支配收入50%的，及时纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。每月5日前，师市医疗保障局将因病致贫返贫预警监测数据推送给师市民政局和乡村振兴局。师市民政局和乡村振兴局按规定将符合条件人员分别纳入监测范围，并按职责分工及时认定符合医疗救助条件人员，按月推送给师市医疗保障局，师市医疗保障局将符合医疗救助条件的人员及时纳入救助范围。（师市医疗保障局、民政局、乡村振兴局按职责分工负责）
（三）发挥社会力量参与救助保障
4.引导慈善救助积极参与。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。（师市民政局、医疗保障局，五家渠税务局按职责分工负责）
5.鼓励医疗互助和商业健康保险健康发展。贯彻落实兵团医疗互助决策部署，依托兵团医保信息系统，实现职工医疗互助保障支付与基本医保、大病保险、医疗救助等在医保信息平台“一单式”结算。规范互联网平台互助，加强风险管控，推动医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构有针对性地创新商业健康保险产品，重点解决参保职工群众在三重制度保障范围之外的自付费用。（师市总工会，师市医疗保障局按职责分工负责）
（四）规范经办服务管理
6.落实一体化经办。严格执行兵团医疗救助经办管理服务规程，贯彻落实救助服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。巩固完善“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。（师市医疗保障局负责）
7.提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。积极引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严格控制不合理费用支出。经基层首诊转诊的第一、二类救助对象在本统筹区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍或参保所在统筹区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。对在六师参保的非六师户籍救助对象，及时与其户籍所在地做好沟通协调，避免重复救助。（师市医疗保障局、卫生健康委按职责分工负责）
五、工作要求
（一）加强组织领导。师市将困难职工群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况纳入绩效考核工作指标，各单位要落实好部门责任，加强沟通配合，强化监督检查，确保政策落地、制度可持续发展。
（二）强化部门协同。医疗保障局要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政局要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政局要按规定做好资金支持。卫生健康委要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务局要做好基本医保费征缴相关工作。乡村振兴局要做好返贫致贫人口认定、易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。残联应将重残人员信息及时推送给民政局和医疗保障局，确保民政局及时认定救助对象和医疗保障局及时给付相应待遇。
（三）加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。
（四）加强政策宣传解读。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，是党中央、国务院的决策部署，是进一步减轻困难职工群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。各部门要充分宣传重特大疾病医疗保障的重要意义，准确解读政策的保障范围和经办流程，确保符合条件的救助对象及时享受到医疗保障惠民服务。要合理引导社会预期，妥善回应群众关切，营造良好舆论氛围。
