关于公开征求《第六师五家渠市基本医疗保险生育医疗待遇实施办法》（征求意见稿） 意见建议的公告
关于公开征求《第六师五家渠市基本医疗保险生育医疗待遇实施办法》（征求意见稿）意见建议的公告
为贯彻落实关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，提升医保支持生育力度，更好维护参保人员生育保障权益，减轻参保人员生育费用负担，根据相关法律法规和上级文件，第六师五家渠市医疗保障局牵头起草了《第六师五家渠市基本医疗保险生育医疗待遇实施办法》（征求意见稿），现向社会广泛征求意见，欢迎社会各界人士提出宝贵意见和建议。
公开征求意见时间为2025年4月21日至5月20日，各界人士可通过电话、邮件等方式反馈意见和建议。
联系人及电话：张志武 0994-5828172
邮箱：lsybzxjg@163.com
第六师五家渠市医疗保障局
2025年4月21日
第六师五家渠市基本医疗保险生育医疗
待遇实施办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，提升医保支持生育力度，更好维护参保人员生育保障权益，减轻参保人员生育费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《关于进一步规范统一生育保障政策的通知》等法律法规，结合师市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于师市参加职工基本医疗保险（含参加职工医保的灵活就业人员、失业代缴职工医疗人员，以下统称职工生育）和本人参加居民基本医疗保险或本人配偶参加职工医疗保险的人员（以下统称居民生育）。用人单位应当按照属地管理原则依法参加师市生育保险，并依据有关规定为所有职工缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。参加师市职工医保的灵活就业人员同步参加生育保险，缴费基数按照其参加职工医疗缴费基数确定，缴费费率与师市职工医保单位缴费费率（含生育保险）保持一致。
第三条 生育保险根据"以支定收，收支平衡，略有结余"的原则及时调整生育保险缴费费率，确保生育保险基金安全平稳可持续运行。
第四条 生育保险在业务流程和网络系统等方面实行全兵团统一，基金筹资和待遇支付实行师级统筹。
第五条 师市医疗保障行政部门负责本辖区生育保险工作，医疗保险经办机构具体承办生育保险事务。
第二章 生育保险基金
第六条 生育保险基金由用人单位和参保个人（灵活就业、失业金代缴医疗）缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息收入、生育保险费滞纳金和依法纳入生育保险基金的其他资金构成。
第七条 生育保险费的征缴按照国家税务机关有关规定执行。
第八条 生育保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家统一的社会保险基金管理办法。生育保险基金的财务和会计管理，按照国家《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的有关规定执行。生育保险基金不计征税费，任何单位或个人不得将生育保险基金用于违规投资运营或挪作其他用途。
第九条 生育保险基金用于下列支出：
（一）职工产假生育津贴；
（二）计划生育手术休假津贴；
（三）生育医疗费用；
（四）计划生育手术医疗费用；
（五）自然流产医疗费用；
（六）法律法规规定的其他情形。
第三章 生育保险待遇
第十条 享受生育保险待遇，应当同时符合下列条件之一：
（一）职工所属用人单位依法参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费；
（二）灵活就业人员按照师市职工医保单位缴费费率（含生育保险）按时正常缴费；
（三）失业金代缴人员从失业保险基金中支付其应当缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费用；
（四）未就业人员本人参加并按时缴纳居民医疗保险费，或者其配偶正常缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费。
第十一条 参加职工医疗保险的灵活就业人员和参加居民医疗保险的未就业人员在待遇等待期内发生分娩、流产或实施计划生育的，不享受生育保险待遇。
第十二条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
第十三条 生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。
第十四条 职工生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、侧切产、难产、剖宫产等）的医疗费用，实行总额控制下按平均定额付费方式支付。正常产2000元，器械产、侧切产2500元；难产、剖宫产5500元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加400元。居民生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、侧切产、难产、剖宫产等）医疗费用，均按照师市居民基本医疗保险住院待遇标准予以支付。
第十五条 职工计划生育医疗费实行总额控制下按平均定额付费方式支付。输卵管结扎600元；人工流产（怀孕4个月以下）150元，药物流产（怀孕4个月以下）200元；4个月以上流产（中期引产）700元；长效避孕针（狄波-普维拉）20元；皮下埋植术160元；输精管结扎术220元；放置宫内节育器手术48元；取出宫内节育器手术48元。参加居民医疗保险所发生的计划生育费用按照师市居民普通门诊待遇标准予以支付。
第十六条 生育保险产前检查费用实行限额结算，职工生育门诊产前检查不设起付线，政策范围内生育基金最高支付限额为600元，超出限额标准后按照职工基本医疗保险普通门诊政策予以保障。居民生育门诊产前检查按照居民基本医疗保险普通门诊政策予以保障。职工生育门诊和居民生育门诊当次产前检查生育医疗费用待遇和基本医疗保险普通门诊待遇不可同时享受。
第十七条 生育津贴是职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数标准计发。职工在领取生育津贴期间，用人单位可以不支付工资。参加职工的灵活就业人员和失业代缴人员享受与参保职工同等的生育津贴待遇，计发标准为上年度单位月平均缴费基数（上年度灵活就业人员缴费基数/失业金代缴人员分娩当月缴费基数）÷30×产假天数。居民生育保险暂不享受生育津贴。
第十八条 生育津贴支付期限按照国家及兵团关于产假的规定执行。女职工生育享受158天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。 女职工计划生育输卵管结扎享受21天产假；人工流产（怀孕4个月以下）享受15天产假；药物流产、稽留流产（怀孕4个月以下）享受15天产假；4个月以上流产（中期引产、稽留流产）享受42天产假；放置宫内节育器手术享受2天产假；取出宫内节育器手术享受1天产假。
第十九条 生育津贴实行“免审即享”、待遇直发个人。
第二十条 女职工因生育引起疾病死亡，属于非责任事故的，提交卫生行政等相关部门证明材料后，可从生育保险基金中给予一次性经济补偿8000元。
第二十一条 辅助生殖技术项目的医保支付按照国家和兵团的相关规定予以执行。
第二十二条 参保职工所属用人单位已为其缴纳生育保险费但不足12个月的，待缴费满12个月后，再计发生育医疗费、生育津贴等相关待遇。灵活就业人员缴费超过待遇享受期但不足12个月的，待缴费满12个月后，再计发生育医疗费、生育津贴等相关待遇。
第二十三条 有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：
（一）职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费用；
（二）不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用；
（三）按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的生育医疗费用；
（四）按照国家及自治区、兵团规定的其他生育保险基金不予支付的费用。
第四章 管理和监督
第二十四条 医保经办机构具体承办生育保险参保、登记、管理、支付等事务，提供生育保险服务。
第二十五条 生育保险医疗服务按照国家有关规定实行医疗机构和计划生育服务机构定点协议管理。医保经办机构应当根据本统筹区参加生育保险人员生育和计划生育医疗服务需求，与医疗服务机构签订生育保险定点服务协议，明确双方的权利、义务和责任，并按照协议进行监督、管理。定点医疗服务机构应当遵守生育保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参加生育保险人员提供合理、必要的医疗服务。参加生育保险的职工可以自行选择所在统筹区的定点医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。需急诊、抢救的，可在非定点医疗服务机构就医，所发生的费用按规定由生育保险基金支付。
第二十六条 生育保险医疗服务范围可按照兵团有关生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录和产前检查项目目录等规定执行。
第二十七条 生育人员就医发生的应当由生育保险基金支付的生育医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗服务机构直接结算。
第二十八条 生育人员在统筹区外生育的，其生育医疗费用按照“参保地政策、就异地目录”执行。
第二十九条 医疗保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律法规、规章情况的监督检查。医疗保险行政部门对生育保险基金收支、管理等情况进行监督检查。发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。检查结果应当定期向社会公布。
第三十条 任何组织和个人有权对生育保险违法行为进行举报、投诉。医疗保险行政部门应当及时依法处理。
第五章 法律责任
第三十一条 用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，按照《女职工劳动保护特别规定》第八条规定，由用人单位按照女职工产假前工资的标准支付生育津贴，按照本办法规定的项目和标准支付生育医疗费用。对未依法为其职工缴纳生育保险费的用人单位，按照《中华人民共和国社会保险法》第六十三条、第八十六条等有关规定处理。
第三十二条 医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构或参保人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或者待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。
第三十三条 其他法律责任事项按照《中华人民共和国社会保险法》第十一章及《社会保险经办条例》的有关规定执行。
第六章 附则
第三十四条 本办法由第六师五家渠市医疗保障局负责解释。
第三十五条 本办法自2025年5月1日起施行，原生育保险有关政策规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。
第六师医疗保障局
2025年3月1日
