门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书
(兵团第六师)

 

尊敬的参保人员：

    您好!全国已开展部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。为了使您门诊慢特病跨省异地就医结算顺利，现将有关事项告知如下：

一、门诊慢特病病种待遇认定

    (一)认定材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

3.病历资料或检查资料。

(二)认定渠道

   由具有鉴定资质的定点医疗机构（第六师医院医共体、第六师奇台医院医共体、第六师十三户医院）进行鉴定。

(三)认定流程

1.参保人员首先向医保经办机构指定的鉴定医疗机构（第六师医院医共体、第六师奇台医院医共体、第六师十三户医院）提交门诊慢特病鉴定申请。然后由鉴定医疗机构组织门诊慢特性病鉴定评审找专家进行评审鉴定，完成鉴定、审议、公示和录入等工作，再由医保经办机构审核，审核通过后可享受门诊慢特病待遇。

2.在鉴定医疗机构住院的参保人员，病情符合相应病种鉴定标准的，在出院时可完成鉴定工作。

    (四)办理时限

门诊慢性病20个工作日，门诊大病实时办理，长期有效。

(五)办理结果查询

1.第六师五家渠市政务网；

2.第六师医疗保障局微信公众号；

3.电话咨询鉴定医疗机构。

二、跨省异地就医直接结算

(一)跨省直接结算病种范围

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共10种门诊慢特病费用实行跨省直接结算。

(二)如何就医结算

已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，门诊挂号时参保人员需主动告知定点医疗机构享受异地门诊慢特病待遇，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通门诊慢特病的定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息。

(三)直接结算待遇政策

参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围内，由职工医保统筹基金、个人账户基金和个人共同负担。

1.参保职工待遇：不设起付线，门诊慢病报销比例85%，门诊大病报销比例95%。门诊慢病按病种单独设置封顶线，门诊大病年度内统筹基金最高支付限额与住院合并计算。

2.参保居民待遇：不设起付线，门诊慢病报销比例75%，门诊大病报销比例85%。门诊慢病每个病种1000元或1500元，两个及以上病种合计封顶线3000元；门诊大病年度内统筹基金最高支付限额与住院合并计算。

(四)费用结算详情查询渠道

1.公共服务APP：国家医保服务平台

2.线下服务窗口：六师政务服务中心8-10号窗口或各团场（街道）社保所医保窗口。

     三、手工报销

(一)手工报销的范围

1.因结算系统故障或社保卡故障等非参保个人主观原因造成无法进行联网结算的返回参保地进行医疗费用的手工报销。

2.尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销。

(二)报销材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2.医药机构收费票据。

3.门急诊费用清单。

4.处方底方。

(三)报销渠道

各团场（街道）社保所医保窗口。

(四) 报销流程

    参保人员将报销材料送至本人所在参保地所属的团场或（街道）社保所医保窗口进行办理。

(五)报销时限

提交完整合格材料后30个工作日。

(六)报销结果查询

1.公共服务APP：国家医保服务平台、新疆兵团医保服务平台。

2.网上服务大厅：https://gwt.xjbtylbz.cn/hallEnter/#/

3.线下服务窗口：六师政务服务中心8-10号窗口或各团场（街道）社保所医保窗口。

四、咨询渠道

咨询热线：〔工作日上午10:00-14:00，下午16:00-20:00（夏季）/15:30-19:30（冬季）〕